【主持人】10月4日起,《杭州市医养护一体化签约服务实施方案(试行)》经市政府同意实施,主城区各社区卫生服务中心都动了起来。签约服务的对象,是具有杭州市户籍的参保居民。目前的试点阶段,以老年人、慢性病患者为重点,等以后再实现参保居民全覆盖。而签约的另外一方,则是社区的医保定点社区卫生服务机构里的全科医生。目前已有800多名全科医生参与签约,签约居民达到了253050人,也就是说,25万杭州人已经有了属于自己的“家庭医生”。签约服务费按每月每人10元标准确定,其中,签约对象承担10%,财政承担90%。2015年,居民自负的12元也将由基层医疗机构让利。你的身边,是不是也有不少邻居好友已经签约?这项利民政策,你了解多少?它推行试水后的效果怎样?今天,我们请到了卫生部门和医保机构的相关负责人,一线服务的全科医生和社区医院负责人,以及对政策还有诸多疑问的市民代表,畅谈这一新政。你的疑惑在这里或许能找到答案。

【杭州市卫计委基层卫生与妇幼保健处陶晶】 什么是医养护一体化签约服务?具有杭州市户籍的参保居民自愿在所在社区的医保定点社区卫生服务机构选择1名全科医生,签订一定期限的服务协议后,社区医生将为其提供健康管理、社区医疗和双向转诊、家庭病床、健康评估等个性化的医养护一体化服务。

【陶晶】 与全科医生签约后,可优先到签约的全科医生处就诊。医生检查后认为需转诊的,会针对患者病情联系上级医院相关专科。并且,根据市医保部门规定,经签约医生转诊至上级医院就诊的,门诊起付标准下降300元。

【陶晶】 对居民来说,好处是显而易见的,你的健康状况将有全科医生全程跟踪,又能享受到医保的优惠。这也是为了将来能实现“基层首诊、双向转诊、分级诊疗”。

【主持人】 如果我和一个医生签了约,但我对他的服务不满意,我想要解约行不行,解约后对我再去医院看病会不会有什么影响?

【陶晶】 签约协议一年一签,无特殊情况,中途不得解约。如果遇到医生调离单位等特殊情况,在征求本人意愿基础上,社区卫生服务中心安排接替,补签协议。期满后如需解约,居民告诉全科医生,双方签字确认,不提出解约视为自动续约。不管解不解约,对看病都没有影响。

【市民代表徐先生】 我身边有很多人困惑,犹豫要不要签约。我有三个问题想请教一下卫生部门。有人担心签约后上医院会有限制,是不是去上级医院看病必须要通过全科医生的同意?

【陶晶】 签约服务是为了推广“首诊在社区”,通过签约,全科医生对你的健康状况有个全面的了解。全科医生可以针对你的病情做出判断,如果社区医院无法解决,他可以帮你转诊到上级医院,而且可以享受医保的优惠。如果碰到特殊情况,你要直接去大医院就诊,原可享用的政策是不会改变的。

【主持人】 如果病情非常紧急,还要跑到社区医院去转诊,显然会耽误时间,碰到这样的急诊还能享受医保优惠么?

【陶晶】 选择签约服务的参保人员因急诊在主城区定点医疗机构发生的医疗费用,参照转诊的相关规定结算,能够享受医保优惠。

【杭州市医疗保险管理服务局结算管理处处长徐林山】 现在很多老百姓最关注的内容集中在医保的优惠政策,认为签约才能享受医保优惠,认为这是医保政策发生了改变。这其中有误解。医养护一体化签约服务主要包括四方面内容:健康管理服务,社区医疗和双向转诊服务,家庭病床服务和远程健康监测管理服务,健康评估服务。这些都是由卫生部门提供的,医保优惠政策只是作为签约服务的支持内容,配合医养护一体化签约试点工作,提高市民签约的积极性。无论市民是不是与社区医疗机构签约,原来享有的医保待遇是不受任何影响的。

【主持人】 签约前后,医保起付标准和报销比例会发生什么变化?

【徐林山】 分职工医保(参保对象为各参保单位的在职职工、协缴人员、灵活就业人员和退休人员)和城乡居民医保(参保对象为具有杭州市区户籍,未参加我市城镇职工基本医疗保险,且未享受异地基本医疗保险待遇的人员)两类来看,少儿医保和大学生医保暂无签约服务。以城乡居民医保(一档)为例,门诊起付标准原来是300元,签约后下降300元,起付标准为0元,也就是说,他到社区看病或通过社区转诊,一开始就可以按比例报销了。而且签约后转诊到上级定点医疗机构,报销比例大幅提高。比方说转到三级大医院,那么他原来的报销比例只有40%,签约后转诊,跟在社区医院看病报销比例一样,能达到70%,而且可以直接在大医院按照社区医院的比例结算,不需要回社区医院报销。因此城乡居民医保的优惠力度是最大的。职工医保的话,比方说在职的参保人员,原来的门诊起付标准是1000元,签约后降到700元,但转诊后的报销比例是不变的。另外,不管是职工医保还是城乡居民医保,签约后如果到药店去买药,是不享受医保优惠政策的。

【主持人】 如果我签约后,在社区医院转诊了几次,又自己跑去大医院看病了,那我用医保会受影响吗?我还能享受到医保优惠么?

【徐林山】 和社区医院的全科医生签约后,就算你一次都不去社区医院看病,也不会对你去其他医院看病带来任何影响,也就是说医保待遇都是跟以前一样,没有任何变化,只不过医保优惠只是在社区看病或通过社区转诊后才能享受。举个简单的例子,张三是在职的参保人员,第一种情况:他签约后在社区医院看病或转诊,已支付700元门诊起付标准,那他如果下次再到社区看病或转诊,就可以直接按比例报销了。第二种情况,如果他不经过社区医院转诊,自己跑去别的医院看病,那么他要补齐1000元的门诊起付标准后才能按比例报销。第三种情况,如果他因为急病直接去别的医院,自己掏腰包出了100元看病后,下一次又回到社区看病或转诊了,那他还是可以继续享受700元门诊起付标准直接按比例报销。 

【主持人】如果社区医院把我转诊去了别的医院,我直接刷卡就可以享受医保优惠么?

【徐林山】 是的。参保人员与社区医院全科医生签约以后,社区医院通过医保专网把参保人员签约信息传到医保数据库中,相当于给这个居民做了签约标记。当碰到签约病人需要转诊到某家上级定点医疗机构就医时,全科医生就可在社区医院通过医保专网进行转诊备案操作,把转诊信息传到医保数据库。等他到转诊的医院刷市民卡结算医疗费时,医院就会从医保数据库即时获取他的签约信息和转诊信息,他就可以直接享受医保优惠。

【主持人】签约后什么时候开始享受医保优惠?

【徐林山】 这一签约原则上是一年一签,也就是说,明年的合约在今年年底前就要全部签完。从明年1月1日起,签约的居民就可以开始享受医保的优惠了,并且一直持续到明年12月31日。到了明年年底,再办理下一年的签约。

【西溪街道社区卫生服务中心全科医生陈航】 我目前签约了813个居民,每天的工作有门诊看病、慢病随访、签约备案、健康咨询等,如果合理安排时间的话,还忙得过来。我们是一个团队在协作。比方说我忙得抽不出身,那么慢病随访之类的工作会交给其他医生或护士。现在还在签约期,确实很忙,我希望签约完了之后,能逐步实现预约诊疗,有效地安排我自己的时间。

【西溪街道社区卫生服务中心副主任邹月】 我们这里都是团队签约,每个团队至少两个人,最多的一个签约了1440人。方案里设立的上限为每个全科医生签约1000-1500人,已经接近上限了。像这样的情况,我们就需要给全科医生再增加助手。

【主持人】 社区医院帮居民转诊,那么社区医院与上一级的转诊医院之间,会不会出现某种利益关系,如果全科医生推荐的医院我不想去,可以换么?

【邹月】 签约后的转诊并非我们指定医院,可以由全科医生根据你的病情推荐,也可以你自己选,最后去哪家医院都是患者自己决定的。可以转诊的医院并不是一两家,主城区所有定点医疗机构都在里面,我们社区卫生服务中心没有特约医院。 

【主持人】 居民可以根据自己的喜好选医生么?如果某个医生特别受欢迎,一下子就爆满了,那还想选他的居民怎么办?

【邹月】 居民当然可以根据自己的喜好选,这也会激励医生提升自己的服务水平。因为选的人少,数字看上去就很难看,某种程度说明你的服务水平不够让居民满意。目前还没出现某个医生已爆满的情况。